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我国医养融合养老服务的体制情况

时间:2018-07-28 15:10作者:8828彩票
本文导读:这是一篇关于我国医养融合养老服务的体制情况的文章,医养融合养老服务旨在让更多的老人能够健康养老,然而医疗资源紧缺,政府财政投入有限,如果护理费用、床位费低的话,将很难运作而一旦提高,将于医养融合养老服务的初衷背道而驰,老年人的收入有限,也很难形成有效
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  论文摘要目录:医疗与养老融合中养老服务制约因素探究
  第一章:医养融合养老服务发展问题研究绪论
  第二章:医养结合养老模式研究基础理论
  第三章:我国医养融合养老服务的体制情况
  第四章:我国医养融合养老服务的组织体系制约
  第五章:医养模式下养老服务运行机制的制约
  第六章:医养养老服务保障体制的完善策略
  结论/参考文献:制约中国医疗养老融合发展的因素研究结论与参考文献
  第三章 我国医养融合养老服务的体制情况
  
  3.1 我国医养融合养老服务的体制因素。
  
  3.1.1 我国医养结合养老服务的体制要素。
  
  在前面的论述中,笔者已经强调了本文所研究的体制是广义上的体制,它包括组织体系、既定的运行规制以及为保证体系运行的保障制度。也就是说,我们可以知道医养结合养老服务的体制因素应该包括医养融合的组织体系、医养融合在运行中的既定的体制以及体制运行过程所要依托的保障制度。
  
  医养融合养老服务的组织体系说的是医疗机构的养老机构通过资源的整合,比如医疗机构增设养老科室、养老机构新增医疗服务、医疗机构和养老机构通过协议合作的方式建立组织的体系。这个组织体系包括一个统一的组织机构,可以是医疗也可以是卫生,或者是医疗和卫生组成的一个统一的组织机构,在这个医养融合体系的组织目标是为失能老年、残障老人等需要长期护理的老人提供医养服务,在这个体系中明确了各个部门的权责,在公共利益和经济利益的双重驱动下,更好的服务于组织的目标[47].
  
  医养融合养老服务的运作机制是指为了组织体系的运行既定的一些规制。医养融合养老服务的运行机制首先要以老年群体的基本需求为导向,对群体的健康状况进行判断的评估机制,这样便于提供有针对性的医养服务,同时对于一些政策的出台、利益冲突是有一个统一的决策机制。最后,医养统合养老服务需要一个人才的培育机制,通过这个机制为我们源源不断培育医养融合养老服务所需要的医养专业人才。
  
  医养融合的保障制度说的是在组织体系按照既定的运行机制在运行的过程中所需要的制度保障。包括资金来源保障和政策保障,比如医保制度以及为了整个体系运行过程中所需要的监督制度。
  
  3.1.2 我国医养结合养老服务的体制要素关系。
  
  现阶段我们提医养融合养老服务,就其性质而言,即是养老机构同时又是医疗机构,接受民政部门的卫生部门的双重管理。两个主管部门互不隶属,没有一个统一的组织体系来进行统筹,时常会出现“两管”或者“两不管”的情况。由于没有统一的组织体制,很容易就出现责任的缺位。要做到医、养真正的结合,就要做到卫生和民政部门的整合,首先整合医疗卫生部门资源,然后进行统筹分配。同时也要明确不同模式医养融合养老服务的组织职能,从而进行专业化的管理。
  
  在实际的走访调研中,当问到组织所属时,一个负责人表示,不晓得自己是隶属于卫生部门还是民政部门,有一种没人要的孩子感觉。
  
  医养融合养老服务的壮大发展必须依托于流畅的运行机制和有效的保障制度。我国的医疗和养老在长期的运作中,一直处于一个独立的体系,已经有了不同的运作的路径和模式。医养融合养老服务在运作机制中,一方面没有对入住老人身体健康的统一评估标准,以及对于医养融合的机构准入、退出的标准缺失加上医养的序列也尚未形成,导致医养融合养老服务很多政策落实都不能到位。同时,也没有行之有效的监管制度,在运作中出现“套保”的现象时有发生,也出现了一些机构打着医养结合的旗帜,做着和医养融合无关的事来骗取政府一些政策的优惠。在调研中,我们发现,一些医养模式是养老机构中设置医疗机构,其医疗水平较低或者是一些低层次的医疗机构中设置养老机构,其“医”“养”的水平都不能满足老年人的需求,尤其是一些失能、绝症老人。这些都需要有关部门进行行之有效的监管[48].大多数在医养融合的运作中,人才培育制度的匮乏以及资金保障的不足也是显而易见的。拥有专业的医疗、护理人员是医养融合养老服务安足立命的根本,这不仅仅关系到服务的质量,也影响着医养融合养老机构的生存和发展。而当下我国医疗护理人员短缺已经成了所有医养结合养老服务机构的通病。同时,还面临着资金短缺、政策短缺的问题。换句话说,医养融合养老服务的发展必须要依靠强大的资金支持以及人才、政策的保障,而在我们当下的实践,这些都是远远不够的。
  
  从上述的分析中可以看出,医养结合养老服务没有统一的组织体系,这卫生和民政部门各自为政、各管一摊。这也导致医养在运行过程中,政出多门,运行体制不畅。没有统一的组织体系,资金、人才、政策等保障措施也经常短缺。换句话说,组织体系医养融合养老服务的内在制约因素,运行机制和保障制度是制约其发展的外在因素,要将医养结合养老服务发展壮大,必须依托于一个统一的组织体系,做好权责的划分,在这个统一的组织体系中,进行协调,一些既定的运行规制,并建设好保障制度,才能使医养融合养老服务的体制高效的运行,才能使实现真正为失能老人、残障老人造福的医养融合。
  
  3.2 我国医养融合养老服务的体制情况。
  
  3.1.1 组织体系情况。
  
  医养融合养老服务的运作要主要接受民政、卫生等多个部门的管理,同时也要接受公安、消防等一些部门的管理。在《社会福利机构管理办法》中规定,养老机构的审批由各地民政部门负责,但是在民政部门审批之前,必须要拿到卫生部门和消防部门的出具的前置审批文件。同时,在平时的运行中,养老机构要按餐饮业和旅游业的标准来进行,卫生部门辅助监督。这是对于一般养老机构的管理。对于医养融合养老服务来说,涉及的就更复杂了。在上述的基础上,其医疗资质的认定也要归卫生部门负责。在实际走访中,我们发现,有的医养融合养老服务是按照医院的标准来执行,有的则是安装养老机构的标准来执行。一些管辖部门的负责人,甚至表示,自己是没人管的孩子,组织归口说不清楚。在这种政府多部门管理的情况下,因为政府部门的利益分割,一些优惠政策落实不到,政策执行不能落地。一旦出现了突发状况或者利益冲突的情况时,医养融合养老服务机构夹在各个政府利益部门之间,默默的为利益冲突的成本买单。
  
  建立医养融合养老服务统一的组织体系,将老年人所需要的医疗护理、生活照料等融为一体,有助于缓解当前我国面临的养老问题。在现阶段,医养结合的时间中,医、养属于不同的组织机构,两个机构之间互不隶属,造成了组织职能的交叉,组织利益的冲突在所难免。多地的实践中,我们发现医养融合所涉及民政、卫生、社保等机构,各个机构之间缺少横向的沟通,导致组织职能之间互相交叉,容易导致他们之间发生责任的互相推诿、扯皮等现象。建立医养融合养老服务的组织体系应从组织的机构、组织的职能、组织的利益之间来进行。首先从组织的机构来讲,要对医疗机构和养老机构进行横向整合,建立统一的医养融合组织机构。然后打破医、养分离状态的组织职能交叉,组织利益不统一造成的系列问题[49].
  
  3.1.2 运行机制情况。
  
  医养融合养老服务的主要定位是为失能、半失能等养老困难老人提供养老、护理服务,在这个基础上,在拓展到其他健康老人群体。但是,在实践中,我们经常发现一些健康的老人在占用医养融合养老服务的资源,发现“押床”的现象。
  
  一些失能、半失能或者大病初愈进行护理的老人在医养融合养老服务中,情况已经得到了明显改善了,应当转移到居家或者普通养老机构时,我们发现,他们中有很大的一部分是不愿意离开。究其原因,他们找不到别的合适的养老场所。在国外发达国家的普遍做法是,他们聘请一致专门的医疗团队在掌握老年人的身体状况并为老年人制定详尽的转移计划。但是,我国的医养融合养老服务属于试点阶段,这些转移只能是由老人或者家属来完成的。医养融合养老服务机构也会担心床位空缺影响其收入就默许了这种滞留。同时,在医养结合融合养老服务的机构中,我们发现护理人员严重不足是制约医养融合养老服务发展的中重要因素之一。护理人员的的专业与否在一定程度上影响到医养融合养老服务机构的服务质量。当现阶段,特别是一些小型医养融合养老服务的机构,护理人员大多数是一些赋闲在家,没有固定职业的中年妇女。从来没有接受过专业的培训,更没有从业务资格证。而且护理人员的工资也偏低,与庞大的工作量不成正比,人员流动性较大,经常会出现医养融合养老服务的缺人的现象。在医院开设老年科的模式中,护理工作一般是由医院的护士承担,但是,由于护士本来的工作量大,出现了应接不暇的现象也是时有发生。
  
  3.1.3 保障制度情况。
  
  医养融合养老服务的发展与健全的保障制度密不可分。在当下医养融合养老服务的试点中,医养融合的保障制度还有许多不健全的地方。首先不得不提的就是资金保障的问题,医养融合养老服务必须依托于专业的医疗设备、技术以及医疗的基本设施,这些都需要雄厚的资金来进行支持,而在当下,政府部门对于卫生的提供是很有限度,基本不能满足其要求。在监督制度方面,医养融合养老服务在目前我国还处于试点阶段,没有进行全国的推广,所以对于一样结合的功能定位,以及收费标准、服务质量等等都缺少有效的监督。在实际的实践中,医养融合养老服务更需要相应的行之有效的监督,否则就容易出现医养融合养老模式的混乱,有些试点城市甚至出现了乱收费,高收费,套保等问题。更有甚者一些企业打着医养融合的幌子,骗取政府政策优惠,却做的确是与医养融合养老无关的盈利活动,浪费了资源。医保制度来说,医保的结算中,在一些医养融合养老服务的模式在一些地方的实践中,比如养中设医、医养合作的模式是没有被纳入医保的定点结算中,老年人在医养融合养老服务机构中产生的费用,不能报销[50].我国许多失能、半失能等养老困难的老人,基本没有收入来源,医保又不能报销,导致医养融合养老服务有效需求减少。而在另一些地方的实践中,护理型的老人又被列入了医保报销。如江苏省 C 市的标准是在医养融合机构中进行护理的老人,可以报销其全部的床位费。同样是江苏省的 N 市,医养融合型养老的护理费用,不仅仅可以报销床位费,同时还可以报销全部的医药费和治疗费。报销比例更是高达 90%.根据笔者了解到的情况,N 市有些老人的医保报销每月都在6000-7000 之间。这些问题,都是由于医保制度的不完善所造成的。在这种保障制度下,医养融合发展功能定位会逐渐变为混合型养老机构,医养最初的功能也就不能实现了。
  
  3.3 我国医养结合养老服务的体制存在问题。
  
  3.3.1 组织体系分割。
  
  医养融合养老服务没有明确的组织隶属,在现行的体制中,医疗机构属于卫生部门负责,养老则是由民政部门负责,这种分割的组织体系,导致没有明确的组织隶属,没有一个统一的组织体系来进行牵头和统筹,存在着管理上的缺位,政出多门,没有衔接。从而导致医疗、养老资源分散,各自为利,政策执行不落地,难以进行有效组织。
  
  上海是我国第一个进入老龄化社会的城市,同时也是我国目前老说老龄化程度最高的大型城市之一[51].为了应对人口老龄化、高龄化所带来的问题,上海市政府很早就开始关注医养融合养老服务体系的建设。近年来,上海市鉴于地段医院病床入住率长期处于不饱和状态,近年来上海市更是积极探索医养的合作,依托医院的专业人员以及设备技术,由养老院提供业务上的指导。但是由于当前我国行政体制的制约,再加上医疗资源的稀缺,发展医养融合养老服务的进程进展缓慢。Y 镇位于上海市松江区,是一个城镇化转型的市郊乡镇。现有户籍人口3.78 万人,其中,60 周岁以上老人 10375 人,占人口总数 27.5%,80 周岁以上老人 1703人,占老年人数的 16.4%.是一个老龄化、高龄化都比较严峻的乡镇。为了摆脱这个困境,Y 镇大力推广医养融合养老服务。2011年 11 月,Y 镇基于社区的医疗资源和行政体制,将养老机构与社区医疗进行了统筹,开展了集医疗、养老、生活照料、临终关怀于一体的医养融合的新模式。为了更好的开展工作,Y镇成立了由镇委副书记牵头,分管副镇长负责,并联合了民政、残联、社保部门相关领导专门的工作小组,定期召开了工作会议,就工作中出现的新问题、新情况进行讨论、解决。与此同时,也将 Y 镇社区服务中心的医疗资源、养老院的养老资源进行了整合,将资源最大化的利用。成立了由 5 个团体医疗队、22 个家庭医生、28 个乡村医生组成的专业医疗队,对入住的老人进行定期的身体检查。家庭医生为老人建立了健康档案,做好健康咨询服务。也会根据老人的健康档案进行分级护理,根据老年人的病情的轻重缓急,进行有针对性的护理。
  
  在 Y 镇的实践中,尽管依靠当地政府强行推动,暂时打破了行政体制的壁垒,经过多方协调才得以运行。但它的上级机构依然是一个组织体系分割的体系,有各自的职能分工和绩效导向,各个组织互不隶属,协调起来较为困难。没有一个统一的统筹部门,导致资源分散、各自为利,政出多门,政策衔接不畅[52].
  
  3.3.2 运行机制混乱。
  
  目前医养融合养老服务的运行,实际上是医疗渗透在民政渗透与民政部门,从而实现卫生与民政的结合。
  
  成都 D 医院是接力全国“医养融合”养老服务模式的典型。D 医院在综合自己医疗资源后,牵头当地的 17 家医院及其养老院成立了成都第一家惠老联盟。惠老联盟通过强大的组织,携手一级、二级、三级医疗机构及其养老机构,通过组织成员之间的合作交流,致力于打造“预防、医疗、养老、养生”于一体的医养融合养老服务的平台,满足了老年人多层次的养老服务需求的同时,解决了养老机构的老人们有病就医的后顾之忧。D 医院对惠老联盟中的养老机构开通了多项转诊的绿色通道,并由专业的医疗团队及其护理人员上门提供给居家服务,实现了小病就地诊断,重病及时送医。极大的方便了老年人,也在一定程度上减轻了家庭的负担[53].
  
  从上述实践的案例中,不难看出,运行重要依靠的是双方的协议,为老年人建立健康档案,从而为老年人提供健康咨询。但是,就实践的情况来看,我国医养融合养老服务事业是由民政部门主要负责,尽管医养融合已经大势所趋,依然没有明确的政策和法律依据,缺乏统一的管理标准。医养的序列也尚未形成,对于医、养的界定也缺乏统一标准,只能是仁者见仁,智者见智。总所周知,医养融合养老强调“医”,这里所说的“医”并不是简简单单会打针吃药就可以,是具有一流水平的职业医师和护理人员。然而,在当下,对于这类型人员缺少正规的培训机制。随着医养融合的的不断发展,他们也面临中人才紧缺会越来越严重。医院医生都是经过正规的医科类大学培养出来的,拥有高的素质和专业技能。但是就我国目前的大学的专业设置,都基本没有准对老年科医生的。这也是当下老年科医生紧缺的原因之一。同时,医疗机构是独立的法人企业,而养老机构则是薄利甚至无利行业,具有很强的公益性,医疗和养老养融合面临中巨大的利益协调问题,这也是当下医院参与医养融合养老机构动力不足的原因。
  
  3.3.3 保障制度欠妥。
  
  建立医养融合养老服务的医养融合养老服务的运行在很大一个程度上取决于医养的人才、资金、政策的保障。
  
  合肥市 B 医院是医养融合的典型案例。B 医院在 2010 年 3 月成立了老年科室,成为了一所集医疗、护理、养老、临终关怀为一体的医院,在满足广大老年患者住院陪护问题的同时,也适应了社会的需求。老年科室自从开诊以来,就广受好评,规模也不断的壮大。老年科配备了主任医师一名、主治医师一名、住院医生四名以及康复治疗师两名,同时也配备充足的护理人员。养老科室主要的工作是面向需要长期间断、不间断治疗的老人、长期需要提供专业护理服务的老年群体、各种疾病后需要康复理疗的患者、各种因长期卧床等引起的压疮患者、病情稳定的恢复期患者、临终患者等老年患者。B 医院根据民政部门的规定,也收容了一些一般护理院无法承担的患病空巢老人,并将老人按照自理能力分为全护型老人、半护型老人、自理型老人三个等级。对于患有慢性疾病或者病情有反复时,根据 B 医院的收治指征,征得病人家属的统一后,办理住院手续。当病情稳定时或者处于恢复期的时候,在出院,转为养。这种灵活的“医”、“养”之间的转换,避免了因为病情反复而出现的住院转送的麻烦,为生命争取了抢救和治疗时间。同时 B 医院老年科,依照三级医院的标准,配备了装备 3.0 核磁共振仪、双源CT、16排 CT、DSA 、DR、数字化血管摄片机、全自动生化流水线、血细胞流水线、全自动酶免、全自动微生物药敏鉴定及血培养系统、彩色多普勒超声等国际一流、省内领先的大型诊断、治疗和科研设备。
  
  在上述的案例中,我们可以看到医养融合所需要的强大的医疗设备,这些设备都需要依托强大的资金来源,当前对于医养融合养老服务的投资主要是依托于政府的投资,来源单一,资金不足已经成为其制约发展的主要因素之一。再说说医保就算的问题,医保结算是由第三方来完成,报销项目和报销比例全部是由社保部门负责。由于缺乏护理保险,占老年人医养融合养老服务中产生的很大一部分的护理费用是不在结算范围之内。医养融合养老服务面临着公益与盈利的双重困境。医养融合养老服务旨在让更多的老人能够健康养老,然而医疗资源紧缺,政府财政投入有限,如果护理费用、床位费低的话,将很难运作而一旦提高,将于医养融合养老服务的初衷背道而驰,老年人的收入有限,也很难形成有效需求[54].而对于监管制度来说,由于没有法律政策的标准,很难做好对于医养的监管。
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